Küçük Hatalar Birleşince Sistemik Kazalar Kaçınılmaz Olur

Ulaşım, sağlık ve enerji üretimi gibi karmaşık sistemler doğası gereği tehlikelidir ve tehlikelere maruz kalma sıklığı bazen değiştirilebilse de süreçlerin kendisi kaçınılmaz olarak tehlikeli kalır. Bu doğal tehlike, yedek sistemler gibi teknik bileşenler, eğitim gibi insan unsurları ve politikalar, sertifikasyon ve çalışma kuralları gibi örgütsel önlemler dahil olmak üzere çok sayıda savunma katmanının oluşturulmasını sağlar. Bu savunmalar normalde operasyonları kazalardan uzaklaştırır ve sistem operasyonları genellikle başarılıdır.

Açık felaket niteliğindeki başarısızlık, küçük ve görünüşte zararsız hataların birleşerek sistemik bir kaza için fırsat yaratmasıyla meydana gelir. Bu küçük hataların her biri felakete neden olmak için gereklidir, ancak yalnızca kombinasyonları başarısızlığa izin vermek için yeterlidir. Açık sistem kazalarından çok daha fazla başarısızlık fırsatı vardır, çünkü ilk başarısızlık yörüngelerinin çoğu tasarlanmış güvenlik bileşenleri tarafından engellenir ve operasyonel seviyeye ulaşanlar çoğunlukla uygulayıcılar tarafından engellenir. Bu sistemlerin karmaşıklığı, birden fazla kusur mevcut olmadan çalışmalarını imkansız kılar.