Como Pequenas Falhas Se Combinam Para Desencadear Acidentes Catastróficos Em Sistemas

Esse perigo inerente impulsiona a criação de múltiplas camadas de defesa, incluindo componentes técnicos como sistemas de backup, elementos humanos como treinamento e medidas organizacionais como políticas, certificação e regras de trabalho. Essas defesas normalmente desviam as operações de acidentes, e as operações do sistema geralmente são bem-sucedidas. Uma falha catastrófica aberta ocorre quando pequenas falhas aparentemente inofensivas se unem para criar uma oportunidade para um acidente sistêmico.

Cada uma dessas pequenas falhas é necessária para causar catástrofe, mas apenas sua combinação é suficiente para permitir a falha. Há muito mais oportunidades de falha do que acidentes sistêmicos abertos, pois a maioria das trajetórias iniciais de falha é bloqueada por componentes de segurança projetados, e aquelas que atingem o nível operacional são em sua maioria bloqueadas por profissionais. A complexidade desses sistemas torna impossível que eles operem sem múltiplas falhas presentes.