Cómo Las Pequeñas Fallas Combinadas Desencadenan Accidentes Catastróficos En Sistemas

Este peligro inherente impulsa la creación de múltiples capas de defensa, incluidos componentes técnicos como sistemas de respaldo, elementos humanos como la capacitación y medidas organizativas como políticas, certificación y reglas de trabajo. Estas defensas normalmente desvían las operaciones de los accidentes, y las operaciones del sistema generalmente tienen éxito. El fallo catastrófico manifiesto ocurre cuando pequeñas fallas aparentemente inocuas se unen para crear una oportunidad de accidente sistémico.

Cada una de estas pequeñas fallas es necesaria para causar una catástrofe, pero solo su combinación es suficiente para permitir el fallo. Hay muchas más oportunidades de falla que accidentes sistémicos manifiestos, ya que la mayoría de las trayectorias iniciales de falla son bloqueadas por componentes de seguridad diseñados, y las que alcanzan el nivel operativo son bloqueadas en su mayoría por los profesionales. La complejidad de estos sistemas hace imposible que funcionen sin múltiples defectos presentes.