كيف تتحد الإخفاقات الصغيرة لإحداث حوادث نظامية كارثية

يدفع هذا الخطر الكامن إلى إنشاء طبقات دفاع متعددة، تشمل مكونات تقنية مثل أنظمة النسخ الاحتياطي، وعناصر بشرية مثل التدريب، وإجراءات تنظيمية مثل السياسات والاعتماد وقواعد العمل. تعمل هذه الدفاعات عادة على تحويل العمليات بعيدًا عن الحوادث، وتنجح عمليات النظام عمومًا. يحدث الفشل الكارثي العلني عندما تتحد إخفاقات صغيرة تبدو غير ضارة لتخلق فرصة لحادث نظامي. كل من هذه الإخفاقات الصغيرة ضروري لإحداث الكارثة، لكن اجتماعها فقط هو الكافي للسماح بالفشل. هناك فرص فشل أكثر بكثير من حوادث النظام العلنية، إذ تُحجب معظم مسارات الفشل الأولية بمكونات أمان مصممة، وتلك التي تصل إلى المستوى التشغيلي يحجبها الممارسون غالبًا. تعقيد هذه الأنظمة يجعل من المستحيل تشغيلها دون وجود عيوب متعددة.